Data over vals-positieve NIP-testen uit VS zijn niet van toepassing op Belgische context

De NIP-test, de niet-invasieve prenatale test (NIPT), is een bloedtest dat onderzoekt of een foetus mogelijks drager is van bepaalde genetische aandoeningen. Deze test wordt in België sinds enkele jaren al breed toegepast en wordt sinds 2017 bijna volledig terugbetaald. Het voordeel ervan is dat ze preciezer is dan eerdere screeningstests voor specifieke aandoeningen en, zoals de naam zegt, niet invasief is. De test maakt namelijk gebruikt van een gewone bloedafname en kan dus niet tot een miskraam leiden, zoals in zeldzame gevallen wel kan bij bijvoorbeeld de vlokkentest of vruchtwaterpunctie.

Els Van Hoof, federaal parlementslid voor CD&V, stelde in de commissie voor gezondheid en gelijke kansen van 8 maart dat voor sommige aandoeningen, zoals het syndroom van Prader Willi, de NIP-test bij 90% van de positieve resultaten foutief zijn. Daarnaast zouden, in het geval van een vals positieve test, 6% van de moeders tot een abortus overgaan zonder verdere, preciezere tests. 

Van Hoof baseert zich op een artikel uit de New York Times, dat de betrouwbaarheid van de test in twijfel trekt bij zeldzame aandoeningen. Ook andere websites pikten het artikel op, zoals deze katholieke nieuwssite.

De Amerikaanse bevindingen rond de NIPT vertalen zich niet gemakkelijk naar de Belgische context

Het artikel van de New York Times berekende voor enkele genetische aandoeningen de kans op een vals positief resultaat met de NIPT. Voor het syndroom van Prader Willi is de kans dat een positief testresultaat foutief is inderdaad 90%.

Dit cijfer is echter niet volledig relevant voor de situatie in België: de test wordt hier namelijk hoofdzakelijk gebruikt om het syndroom van Down, syndroom van Edwards en syndroom van Patau op te sporen. Dit zijn drie aandoeningen waarbij er een chromosoom te veel aanwezig is.

Kans op vals positieve test hangt onder andere af van leeftijd moeder

We kunnen die berekening wel herhalen voor deze syndromen. Bij 10.000 25-jarige zwangere vrouwen zouden er ongeveer 7 kinderen met het syndroom van Down geboren worden. Volgens een meta-analyse van bestaande wetenschappelijke studies geeft de NIPT voor ongeveer 10 van de 10.000 vrouwen een positief resultaat zonder dat hun ongeboren kind effectief die aandoening heeft. Hier zouden dus tien van de zeventien of 59% van de positieve resultaten foutief zijn.

Dit staat tegenover het feit dat de ruime meerderheid, meer dan 99% van de vrouwen, terecht een negatief resultaat zou krijgen op de NIPT.

Deze verhouding ligt anders voor een steekproef met vrouwen die op een latere leeftijd zwanger zijn. Bij een groep van 10.000 vrouwen van 40 jaar zouden 116 foetussen het syndroom van Down hebben. Van de overige 9884 zwangerschappen zou er 0.1% vals positief testen, bijna 10 vals positieve testresultaten dus. Bij een steekproef van 40 jarige vrouwen zou dus tien van de 126 positieve testresultaten, of 8%, fout zijn.

Hoe frequenter een aandoening is, hoe betrouwbaarder het testresultaat van de NIPT

De NIPT kan ook meer zeldzame aandoeningen opsporen, zoals het syndroom van Patau. Bij 10.000 zwangere vrouwen van 25 jaar verwachten we ongeveer één kind met dit syndroom. De test zou dit kind er uit halen, maar bij de overige 9999 zwangerschappen zouden er ongeveer 10 vals positief testen. Hier zou 90% van de positieve resultaten dus fout zijn. Bij 10.000 40-jarige zwangere vrouwen zouden er 7 terecht positieve resultaten zijn, op 17 positieve resultaten in totaal. Dit komt weer uit op 59% van de positieve resultaten die foutief zou zijn.

Hoe frequenter dus een aandoening, hoe betrouwbaarder het testresultaat van de NIPT is. De aandoeningen waarvoor men in de Verenigde Staten ook standaard op test, zijn doorgaans zeldzamer dan het syndroom van Down, Patau of Edwards, zeker bij oudere vrouwen.

Wanneer de NIPT gepaard gaat met andere tests zorgt dit verder voor een kleinere kans op foutieve resultaten. Een positief resultaat van de NIPT is betrouwbaarder als bijvoorbeeld een echo-onderzoek hier aan voorafgaat en reeds afwijkend resultaat toonde.

De realiteit is echter iets ingewikkelder dan deze rekensommen. In sommige gevallen werkt de test minder goed. Ernstige obesitas of tweelingzwangerschappen kunnen, zeker bij oudere testprocedures, de test verstoren. Daarnaast kan de NIPT bijna onbedoeld andere genetische aandoeningen opsporen, waarbij opnieuw vals positieve resultaten opduiken. Om die reden worden zwangere vrouwen dan ook goed begeleid bij het kiezen voor de NIPT.

Voor België geen data beschikbaar voor zwangerschapsafbrekingen na positieve NIPT zonder bijkomend onderzoek

Volgens een onderzoek dat het artikel van de New York Times citeert, zou in 6% van de gevallen met een positieve NIPT een zwangerschapsafbreking gebeuren zonder bijkomend onderzoek. Ook dit resultataat is van toepassing op de VS. Het strookt niet met de richtlijnen die we hier kennen: zowel de Vlaamse huisartsenvereniging Domus Medica als het Nederlandse Huisartsengenootschap schrijven in hun richtlijnen dat een afwijkend resultaat op NIPT altijd gevolgd moet worden door verdere onderzoeken.

Volgens dokter Ellen Roets, gynaecologe aan het UZ Gent en gespecialiseerd in prenatale diagnostiek, is het niet geoorloofd om beslissingen te maken uitsluitend gebaseerd op een positieve NIPT: “De NIPT kan immers altijd fouten maken. Zo kunnen er ook afwijkingen in de placenta of de vrouw zelf opgespoord worden, zonder dat de foetus aangetast is.” Verdere bevestiging van het resultaat is altijd nodig, aangezien bijvoorbeeld een vlokkentest of vruchtwaterpunctie veel preciezer is.

Er is voor België geen data beschikbaar over cases waarbij men na een positieve NIP-test toch overging tot een zwangerschapsafbrekingen zonder bijkomende testen.

Fara vzw: zwangerschapsafbrekingen zonder bijkomend onderzoek komen wellicht minder voor in België

Tijdens haar vraag in de Commissie betrok Van Hoof ook Fara vzw, een organisatie die inzet op het begeleiden van zwangere vrouwen en koppels bij thema’s zoals zwangerschapsafbreking.

Silke Brants, de persverantwoordelijke van Fara vzw, laat via mail aan factcheck.vlaanderen weten dat het aantal zwangerschapsafbrekingen na een positieve NIPT zonder bijkomend onderzoek in België waarschijnlijk lager ligt dan in de VS. Dit ligt mogelijks aan de andere wetgeving rond zwangerschapsafbreking in België en richtlijnen die sterk de nadruk leggen op bijkomende tests alvorens over te gaan tot een zwangerschapsafbreking. Ook dokter Roets vermoedt dat het hier minder zal voorkomen dan in de VS.

Volgens Fara vzw kunnen we inderdaad meer inzetten op informatieverstrekking en begeleiding alvorens een NIPT uit te voeren. Voor artsen is dit niet altijd vanzelfsprekend omdat in een consultatie met een zwangere vrouw al veel besproken en onderzocht wordt. Er is niet altijd de tijd om het te hebben over alle implicaties en beperkingen van de NIPT. Daarnaast is het zo dat niet elke NIPT dezelfde is, in bepaalde ziekenhuizen gebruikt men een andere manier van werken. Men onderzoekt steeds de drie belangrijkste chromosoomafwijkingen, maar afhankelijk van de specifieke testprocedure kan de test falen of andere incidentele bevindingen opsporen. 

Hoge Gezondheidsraad hield in 2013 rekening met vals-positieve testen

Het Belgische College voor Menselijke Erfelijkheid en Genetische Ziekten schreef een uitgebreid rapport over de NIPT, waarop de Hoge Gezondheidsraad in 2013 voor een belangrijk deel hun aanbevelingen op baseerde. Daarbij hadden ze zowel aandacht voor ethische, wetenschappelijke als praktische overwegingen. Zij concludeerden dat de NIPT zeker voordelen heeft tegenover, of als aanvulling op, reeds bestaande tests. Het adviesrapport benadrukte dat de specificiteit van de NIPT boven 99% ligt, maar ook dat “het gebruik van NIPT als enige diagnostische test voor T21 [syndroom van Down] kan niet worden aanbevolen gezien het aantal vals-positieven”. Als voorwaarden voor een succesvolle implementatie benoemden ze onder andere degelijke informatieverstrekking aan ouders, toegankelijke genetische counseling en bijscholing voor zorgverleners hieromtrent.

Conclusie

Van Hoof wijst op reële risico’s die de NIPT met zich mee brengt, maar de Amerikaanse data waarop ze zich baseert stroken niet echt met de Belgische context. De situatie in de VS is moeilijk te vergelijken met de situatie hier, mede door een ander gebruik van de test en de strengere richtlijnen rond zwangerschapsafbreking na een positieve NIPT in België.

Geraadpleegde Bronnen

• Niet-invasieve Prenatale Test (NIPT) | UZA
• Regering maakt downtest (bijna) gratis voor iedereen | De Standaard
• CD&V | Els Van Hoof
• COMMISSION DE LA SANTE ET DE L'ÉGALITE DES CHANCES
• COMMISSION DE LA SANTE ET DE L'ÉGALITE DES CHANCES
• These Prenatal Tests Are Usually Wrong When Warning of Rare Disorders - The New York Times
• NYT report fuels concerns that many abortions are based on false test results | Catholic News Agency
• NIP-test | UZ Gent
• OMIM Entry - # 190685 - DOWN SYNDROME
• Edward Syndrome - StatPearls - NCBI Bookshelf
• Patau Syndrome - StatPearls - NCBI Bookshelf
• Maternal age in the epidemiology of common autosomal trisomies
• Accuracy of non-invasive prenatal testing using cell-free DNA for detection of Down, Edwards and Patau syndromes: a systematic review and meta-analysis - PubMed
• Echografie zwangerschap | UZ Gent
• Noninvasive prenatal testing and maternal obesity: A review
• Fetal fraction and noninvasive prenatal testing: What clinicians need to know
• Domus Medica
• Zwangerschap en kraamperiode | NHG-Richtlijnen
• Dr. Ellen Roets | UZ Gent
• NIPT - Centrum Medische Genetica
• Fara | Fara
• Vrijwillige zwangerschapsonderbreking | FOD Volksgezondheid
• The implications of non-invasive prenatal testing failures: a review of an under-discussed phenomenon
• Implementatie van niet-invasieve prenatale genetische screening van trisomie 21 (Syndroom van Down) in de Belgische zorgpraktijk
• Implementatie van niet-invasieve prenatale genetische screening van trisomie 21 (Syndroom van Down) in de Belgische zorgpraktijk