Waar komt dit nieuws vandaan?
In de Verenigde Staten raadt de overheid dagelijks flossen niet langer aan. Na 35 jaar schrapte het Ministerie van Volksgezondheid flossen van de lijst met gezondheidsaanbevelingen (1). Hoe is dat zo gekomen? Hun adviezen moeten gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. Toen het Amerikaanse persbureau de overheid naar de effectiviteit van de flosdraad vroeg, leek de techniek niet zo betrouwbaar. Het bewijs dat flossen zou helpen tegen gaatjes en tandplak was “zwak, onbetrouwbaar en van slechte kwaliteit”.
In de Vlaamse media noemt het Verbond der Vlaamse Tandartsen flossen “tijdrovend en inefficiënt” (2). De Vlaamse Beroepsvereniging Tandartsen gaat echter niet akkoord met die stelling. Zij stellen dat ‘‘flossen zorgt voor het verwijderen van plak, bacteriën en etensresten uit gebieden in de mond waar de tandenborstel niet bij kan” en dat “onbehandelde parodontitis kan leiden tot verlies van tanden en een verhoogd risico op heel wat andere systemische ziekten zoals diabetes en hartziekte” (3).
Hoe moeten we dit nieuws interpreteren?
Het wetenschappelijk bewijs dat het Amerikaanse persbureau te zien kreeg, bestond uit een vijftal systematische literatuuroverzichten. Dit is in principe goed nieuws, omdat zulke reviews alle relevante studies over het flossen meenemen. De reviews zijn echter niet heel recent en er is overlap van studies, waardoor de basis van het wetenschappelijk bewijs wankel is.
Het eerste document was van 2006. Dit ging over het effect van flossen bij kinderen en adolescenten (4). Bij 2 van de 6 studies flosten de kinderen niet zelf, maar werd dat voor hen op school gedaan. De tweede review was van 2008 en vond 11 studies (5). De derde bron was een Cochrane review uit 2011 met 12 studies (6). Omdat dit een Cochrane review is, mogen we erop vertrouwen dat de review goed is uitgevoerd. De vierde bron was meer recent uit 2015 (7). Dit was een overzicht van systematische reviews. Wat betreft flossen vonden ze maar twee reviews, en dit waren de hierboven genoemde reviews (5, 6). Geen nieuwe informatie dus. De vijfde bron, ook uit 2015, was het verslag van een bijeenkomst waarin internationale experten aanbevelingen deden op basis van systematische reviews (8). De methode hoe ze tot deze aanbevelingen waren gekomen, was niet duidelijk beschreven. Bovendien hadden verschillende experten sponsoring gekregen vanuit de industrie, waardoor er een risico is op belangenvermenging.
Kortom, deze vijf documenten vonden deels dezelfde studies, waardoor het aantal studies gering is. Ook zijn de studies niet goed opgezet, waardoor de resultaten minder betrouwbaar zijn. Veel voorkomende problemen in de studie-opzet zijn: kleine aantallen deelnemers, veel verschil in uitkomstmaten en sponsoring van de studies door de industrie (6).
Neem daarbij de grote verschillen in deelnemers (kinderen, adolescenten of volwassenen) en of ze gezonde tanden hebben of een ziekte, en daardoor extra risico op tandvleesbloedingen. Breng ook het verschil in flossen in rekening: werd er door professionals geflost, hebben de mensen goede instructies gehad, flossen ze echt wel iedere dag (therapietrouw)? En tot slot: is er effect op de hoeveelheid tandplak, het aantal tandvleesontstekingen, het aantal gaatjes of andere gezondheidsproblemen? Zijn er bijwerkingen en dan liefst na maanden of jaren?
De conclusie van de meest betrouwbare review (6) was dat flossen en poetsen leidt tot minder tandvleesontsteking dan poetsen alleen. Ook hebben mensen die flossen na 1 maand en na 3 maanden minder tandplak dan diegenen die alleen poetsen. Of dit een belangrijk verschil is, is niet gekend. Ook weten we niet of flossen helpt tegen gaatjes, want dat is niet onderzocht. Omdat de studies niet goed zijn opgezet, is de kwaliteit van dit bewijs zeer laag. Dit betekent dat nieuwe studies de conclusie in beide richtingen nog kunnen veranderen.
Conclusie
Nationale richtlijnen voor gezondheidspromotie, in dit geval rond tandverzorging, worden uitgevaardigd in vele landen. Deze richtlijnen worden best gestoeld op een stevige wetenschappelijke basis. Op basis van het huidig wetenschappelijk bewijs kunnen we echter niet zeggen dat flossen nuttig is, maar evenmin dat het niet nuttig zou kunnen zijn. Het voorlopig verderzetten van de aanbeveling om te flossen zou dus toch gepaard moeten gaan met intensief onafhankelijk onderzoek naar de werkzaamheid ervan.
3) http://www.standaard.be/cnt/dmf20160808_02416362
4) Hujoel PP et al. Dental Flossing and Interproximal Caries: a Systematic Review. JDR April 2006 vol. 85 no. 4 298-305. doi: 10.1177/154405910608500404
5) Berchier CE et al. The efficacy of dental floss in addition to a toothbrush on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008 Nov;6(4):265-79. doi: 10.1111/j.1601-5037.2008.00336.x.
6) Sambunjak D et al. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD008829. doi: 10.1002/14651858.CD008829.pub2.
7) Sälzer S et al. Efficacy of inter-dental mechanical plaque control in managing gingivitis--a meta-review. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl 16:S92-105. doi: 10.1111/jcpe.12363.
8) Chapple ILC et al. Primary prevention of periodontitis: managing gingivitis. . Primary prevention of periodontitis: managing gingivitis. J Clin Periodontol 2015; 42 (Suppl. 16): S71 - S76. doi: 10.1111/jcpe.12366.
